会社名

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所属部署

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お名前

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E-mail

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電話番号

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FAX

郵便番号

 〒-(※)

住所

ご希望評価期間

 〜 迄  ex)2009.1.19
※最長評価期間は2週間となっております。

ご希望評価機

  LM-2200

台数

  1台 2台

適用システム

  1.インターネット 2.イントラネット

導入予定時期

  2011 2012 2013 2014 2015 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月

送付先・郵便番号

 〒-
  ※評価機の送付先が上記郵便番号と異なる場合はご記入下さい。

お名前

 
 ※評価機の送付先が上記郵便番号と異なる場合はご記入下さい。

電話番号

 
 ※評価機の送付先が上記郵便番号と異なる場合はご記入下さい。

送付先・住所

備考

 
  ※質問事項などございましたらこちらにご記入下さい。

※注意事項
１．返却の際には本体および備品が納品時と同じ状態であることが条件となります。
２．ご返却頂いた評価機の本体あるいは付属品に破損、欠品があった場合は、相当分の代金をご請求させて頂く場合がございます。
３．ご返却の際の送料はお客様で負担となります。